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Akute Oberbauchischämie nach Pankreaskopfresektion: Notfallrevaskularisation des Trunkus coeliacus
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Veröffentlicht: | 24. April 2015 |
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Gliederung
Text
Einleitung: Die Durchblutung der Oberbauchorgane Leber, Magen, Milz und Pankreasschwanz erfolgt über den Truncus coeliacus. Kollaterale zwischen den Stromgebieten der A. mesenterica superior und des Truncus coeliacus sichern bei Ausfall eines Arterienstammes eine meist ausreichende Perfusion der Organe des anderen Stromgebietes. Müssen die Kollateralgefäße allerdings durchtrennt bzw. reseziert werden, kann es zu einer akuten und lebensbedrohlichen Ischämie der Oberbauchorgane kommen.
Material und Methoden: Beschrieben wird der Fall einer Patientin mit Pankreaskopfkarzinom, bei der nach Durchtrennung der A. gastroduodenalis und bereits durchgeführter onkologischer Resektion intraoperativ eine Ischämie der Oberbauchorgane festgestellt wurde.
Ursachen dieser Komplikation, Möglichkeiten der prä- und intraoperativen Diagnostik sowie der Notfall-Revaskularisation werden diskutiert.
Ergebnisse: Die Resektion des Pankreaskopfes im Sinne einer partiellen Duodenopankreatektomie ist bei Malignomen Standard. Aus onkologischen Gründen können die Kollateralgefäße hierbei in der Regel nicht erhalten werden. Die Häufigkeit dann symptomatischer Truncusstenosen wird mit 7,6% angegeben (El-Ghazaly Harb 2009). Ursächlich ist zum einen Arteriosklerose, häufiger jedoch – wie im vorgestellten Fall – die Kompression des Truncus durch das Lig. arcuatum am Ansatz der Zwerchfellschenkel. Die alleinige Durchtrennung eines komprimierenden Lig. arcuatum ist in der Mehrzahl der Fälle allerdings nicht ausreichend (Grotemeyer 2009). Wegen der weitreichenden Konsequenzen ist daher die Überprüfung der Durchblutungsverhältnisse nach erfolgter Tumorresektion unerläßlich. Im Zweifel sollte eine Revaskularisierung erfolgen. Hier wurde daher die Notfallrevaskularisation mit einem Venenbypass von der A. mesenterica superior zur A. hepatica communis gewählt. Beide Arterien werden typischerweise im Rahmen der Tumorresektion freigelegt. Nach einem etwa dreistündigem ischämischen Intervall konnte die Durchblutung folgenlos wiederhergestellt werden. Der postoperative Verlauf war unkompliziert. Die MR-Angiographie zeigte den offenen Bypass und das ursächliche Lig. arcuatum Syndrom. Nach nunmehr 14Monaten ist die Patientin tumorfrei.
Schlussfolgerung: Die Probeklemmung der A. gastroduodenalis läßt bei fehlendem Puls der A. hepatica communis rechtzeitig eine Ischämiegefährdung erkennen. Die intraoperative Dopplersonographie kann Blutflußänderungen objektivieren.
Neben der Dissektion des Lig. arcuatum kommen zur Vermeidung einer Ischämie die onkologisch problematische Erhaltung der Kollateralgefäße, die Transposition des Truncus oder weitere Bypassverfahren in Betracht. Die Wahl der Methode wird sich an der Verschlussursache, dem operativen Situs, der Verfügbarkeit eines Venentransplantates und nicht zuletzt der vorhandenen gefäßchirurgischen Expertise orientieren.