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Entwicklung der operativen Therapie des Lymphödems: Von der Charles Procedure zur Supermicrosurgery
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Veröffentlicht: | 10. September 2013 |
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Zielsetzung: Die Inzidenz des Armlymphödems nach Mammakarzinom variiert zwischen 7–35% abhängig von der vorausgegangene Therapie. Nach Sentinal-LK-Biopsie variieren die Angaben zwischen 4–10%. Neuste Fortschritte in der Mikrochirurgie bieten neue Möglichkeit der operativen Therapie des Lymphödems. Dieser Beitrag soll einen Überblick über die verschiedenen Verfahren und die ersten Ergebnisse aus unserer Abteilung geben.
Material und Methodik: Man unterscheidet in der Lymphchirurgie unter ablativen und rekonstruktiven Verfahren. Das ablative Verfahren ist bekannt als „Charles Procedure“. Die erste Operation eines Armlymphödems nach Brustkrebs wird 1927 von Sistrunk beschrieben. Weiter gibt es die Möglichkeit das hypertrophe Fettgewebe abzusaugen per Liposuktion. Hier kommt es zwar zur Volumen- und Umfangsreduktion, jedoch müssen die Patienten lebenslang weiter Kompressionskleidung tragen.Die rekonstruktiven Verfahren umfassen die physiologische Rekonstruktion, bei der es Ziel ist, wieder einen Abfluss für die aufgestaute Lymphe zu schaffen, indem man eine Wiederangliederung an das lymphatische System oder ins venöse System geschaffen wird. Dies kann entweder durch eine lymphatisches (Baumeister) oder venöses Interponat erreicht werden (Campisi).Beim Lymphknotentransfer (Becker) werden mit einem freien Lappen inguinale Lymphknoten in die Axilla in mikrochirurgischer Technik (Skip-Flap) transferiert. Anastomosiert werden lediglich die Lappengefäße, ein Anschluss an das lymphatische System erfolgt nicht. Die Theorie der Lymphdrainage erfolgt über Lymphoangioneogenese in diesem Bereich.Die lymphovenöse Anastomosen (LVA), die 1963 von Laine erstmals beschrieben wurde stellen eine weitere Möglichkeit dar. Durch die Entwicklung der Mikrochirurgie, der Mikroskope, Materialien (12-0 Fäden) und der Bildgebung (PDE Kamera, MR-Lymphographie) ist die Anastomose oberflächlicher Lymphgefäße in Hautvenen/Venolen möglich (0,3–0,8 mm).Dieses Verfahren ist nicht invasiv und kann theoretisch auch in örtlicher Betäubung erfolgen, man hat keine Hebedefektmorbidität oder die Gefahr der Verschlechterung des Lymphödems.
Ergebnisse: Wir führten in unserer Abteilung innerhalb der letzten 12 Monate bei 10 Patienten lymphovenöse Anastomosen durch, hiervon bei einem Patienten am Bein, bei 9 Patientinnen am Arm. Bei 2 Patientinnen führten wir im Rahmen eine DIEP Rekonstruktion einen gleichzeitigen Lymphknotentransfer in die Axilla durch. Bei 4 Patientinnen (LVA) zeigte die Operation keinen Erfolg, bei den restlichen Patienten fand sich eine mehr oder weniger ausgeprägte Verbesserung des Befundes, wie eine Abnahme der Umfangdifferenz der betroffenen Extremität, der Wechsel einer Kompression in eine niedriger Klasse und das Abnahme der Notwendigkeit der manuellen Lymphdrainagen.
Schlussfolgerung: Obwohl die lymphvenösen Anastomosen ein hohes operatives Geschick und lange OP-Zeiten bedeuten, glauben wir, dass dieses Verfahren die operative Therapie des Lymphödems in der Zukunft verbessert. Wichtig ist die Zuführung der Patienten im frühen, reversiblen Stadium und eine gute präoperative Diagnostik.